谈实热证用热药的体会

作者/郭贞卿 整理/张斯特，张斯杰

简介：郭贞卿，1892～1983年，四川威远人，出生于中医世家，是近代已故著名女中医。

学术代表专著有《郭贞卿医论集》《郭贞卿医论医话集》及遗著《郭贞卿秉烛医话》一部。

实热证能不能用热药？古今医家众说纷纭。我认为用得巧疗效非常好，如果做些理论的总结工作，是会丰富中医治则，提高中医治疗艺术的。兹分五个方面谈谈自己对这个问题的体会。

一、热毒壅盛，表卫不通

里热壅盛而卫分无汗的症候，常需在清泄攻下法中少配以辛温宣发之品，以助清解。这类病人表里俱热，三焦火盛，壮热无汗，面赤目红，鼻干口渴，小便短赤或大便秘结，甚则谵妄鼻衄，或发疮疡肿毒，脉滑数或洪数。

这类热毒充斥一身表里上下皆热之证，治除常法清热解毒或通腑泻热外，我还常根据身热无汗的表卫不通情况，配以适当辛温发表之品，使汗出，邪火得以通行， 能有外达的去路。

防风通圣散

如《宣明论》中的防风通圣散，功用为散风解表、清热泻火、通便。多用于表里俱实、风火壅盛的实热证；见症有恶寒壮热、烦躁、头痛、便秘、尿赤、舌苦厚腻或垢浊，脉滑数或弦数等，为表里双解的复方。宣通表卫用辛温之防风、荆芥、麻黄。

除治此等证外，我在临床上将此方加减用于急性荨麻疹、过敏性药疹、痈肿初起、急性副鼻窦炎、丹斑隐疹等，属于里热壅盛，表卫闭郁者。根据此方汗、清、下并用的特点，对常在火旁工作，或饮食又较肥美之人，外感风寒而见面赤、口干、便秘者，颇有良效。

肝阳上亢之人，常导致热郁胃肠而见便秘腹满，头昏头晕头痛加重，再症现目赤、口鼻干燥、体丰者，用此方后血压下降，病人感到轻快，颇佳。

《外台秘要》石膏汤，方中使用麻黄、淡豆豉亦同属一理。

二、里热壅结

《金匮要略》治肠痈的薏苡附子败酱散，取用附子乃是苦寒清热之中伍辛热以达壅散结之用。尤在泾对此方解释说：“附子则假其辛热以行郁滞之气耳。”

左金丸

朱丹溪之左金丸重用黄连苦寒泻火降逆，少佐吴萸辛热开郁散结以治胃热脘痛，热闭夹秽浊之气用苏合香丸以温开等治法，都是很据性用相须则寒热相济这一原则而具体运用的。

半夏泻心汤

《伤寒论》中之半夏泻心汤，方中有辛温之干姜、半夏，其中也明显含有此义。所以，本方应用很广，不仅伤寒误下成痞，即不由误下而寒热中阻致痞以及湿热留恋、脾胃升降失调致痞者，多从此方加减，而且疗效很好。

反佐疗法亦是用于里热壅结的一种有效方法，如阳盛拒阴之证，临床上可在大剂寒凉清泄药中，少佐温热之品以调其格拒。

我认为寒则冰凝，热则流通。所以《医宗金鉴》姜柏散涂搽口糜，即是取其热性之流通，以宣散热邪，同时又能预防郁热之产生，寓防于治，两全其美。

业师蜀中已故名老中医李斯炽，曾谆谆告诫于我：

“治病要立足于眼前，顾及于将来，两相兼顾，才不会因小失大。”

多少年来，我牢记此中道理，对于各种里热壅结之证，无论有无格拒现象，我都使用热药以助流通，确有立足现在而又顾及将来的作用。

医案

如患者魏某，男，10岁。高烧（39℃ ）、大便不通已六日，口渴， 腹痛拒按，小便黄，有矢气甚臭，舌苔黄腻，舌质红。查血，白细胞12000/立方毫米，嗜中性粒细胞80%。

处方蜂蜜30克、生姜汁15克、大黄6克，一剂而便通，所下如败酱、秽臭异常，腹痛顿减。连服三剂，体温正常，腹痛递减至消失，用沙参玉竹麦冬汤善后。

三、取药之“用”

取药之用，而不顾其热。比如麻黄为平喘要药，但性温，麻杏石甘汤治肺热之喘，用麻黄是取其用。又如“宣明论”桂苓甘露散为清署泄热、化气利湿之方，方中官桂即取其用。

总之，在大队寒凉药中，再配伍一定的温热药，既能利用阳药去推动阴药，增其流动之性，又能顾及阴阳互根之理，不使矫枉过正。不论是用其性，还是取其用，药一下咽，性用都会发生作用的。

因此，常会因用之巧而发生良好的、同时又是多方面的作用。

需要注意的是，在上述两种情况下，使用热药要掌握寒热之间的比例，如果喧宾夺主，非旦不能发挥其巧的结果，反会抱薪救火，酿成燎原之灾，不可不警惕。

四、体质的需要

阳气不足的体质，发生各种热症都要注意使用以热治热。

平素脾胃阳虚或肾阳不足之人，外感风热，要注意使用温补中下之品，单用辛凉发散，或苦寒清里，往往会更伐阳气，使热势缠绵不已，延长病程，我称此为只顾现在丧失将来。倘热势一旦控制，不顾阳气之亏，更会变证丛生。

医案

如我本人，一九七九年九月咳嗽一月余，吐脓痰，干酪状，色黄成块。体温39.5℃，查血，白细胞14000/立方毫米，嗜中性粒细胞86%，双肺可闻及粗糙呼吸音，并有干性粗罗音。汗多，脉浮数，口不渴，舌质红，苔黄欠润。

黄芪15克、白术15克、防风10克、苇茎30克、银花15克、连翘15克、桃仁10克、杏仁10克、薏苡仁15克。水煎服。

五剂后休温正常，痰稀白，因食欲不好，用大半夏汤善后，一月后精神食欲均恢复正常。

五、祛邪的需要

“病痰饮者，当以温药和之。”

——《金匮要略》

“因血属阴类，非阳不运，故遇寒而凝。”

——《医碥》

痰饮病人有热象时，也要注意当以温药和之这个原则，远期疗效才会好，否则，常造成弊端而遗患无穷。而我在临床中休会到，不仅痰饮病是这样，瘀血证也应当注意以温药和之，寒凉过度是会加重或造成新的痰饮和瘀血的。

凡是病邪的本身需要使用温法者，遇有热症，纵是实热，都应当重视使用以热治热之法，忽视和偏废热药的运用，往往会为今后造或种种麻烦。

湿邪也属于这种情况，以湿温病为例，其治则归纳起来大约有三，即化、清、攻下。化是指苦温芳化，治湿不可远温，湿才能化，凉遏冰伏是会助纣为虐的。

我认为，凡是津液、营血等物质代谢障碍而发生潴留的慢性疾病，都要注意以温药和之。这是因为气机和气化正常，津液就会正常运动而不潴留，而气机气化的根本动力是阳气。这个问题我将以专题论述，此处不再多赘。