话说桂枝汤">桂枝汤为“群方之冠”

作者/旷惠桃

冠者，位居第一也。在《伤寒论》中，桂枝汤是开宗明义第一方，故《金鉴》谓：“此方仲景群方之冠。”个人体会：言其为“冠”者，不独因其位居群方之首，更主要的是因该方应用之广，功用之妙，亦居于群方之上。

《伤寒论》载方113首，以桂枝汤加减化裁的近30方，谓其为疗伤寒之冠，应无异义，本文则略而不谈。笔者要说的是，桂枝汤不仅是疗伤寒之冠，而且又可为：

一、疗内科杂病之冠

被誉为杂病矩范的《金匮要略》，桂枝汤又位居群方之首，其旨趣甚深。伤寒多系外感，杂病多属内伤，但外感日久可致内伤，内伤更易与外邪狼狈为患。

如痉病乃内因津液不足，外感风寒之邪，伤及筋脉所致。其中表虚有汗而筋急之柔痉以桂枝汤加瓜蒌根为治；表实无汗而筋急之刚痉用桂枝汤加麻黄、葛根为法。

用桂枝汤治杂病，又有随不同配伍发挥不同功效之妙用：

如“风湿相搏，身体疼烦”之湿痹，去酸寒之芍药，加温阳之附子名桂枝附子汤，以温阳散寒，通经驱湿；

“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”之历节，加麻黄、防风、附子、知母名桂枝芍药知母汤，可祛风除湿，行痹清热；

“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”之奔豚，用桂枝加桂汤以温阳降冲；

“腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛”之寒疝，用乌头桂枝汤则温寒除痛；

“心腹卒中痛者”，以柴胡桂枝汤散寒清里；

“胸胁支满，目眩”之痰饮以苓桂术甘汤温阳利水；

汗后心阳受损，神气浮越之“惊狂，卧起不安”证，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤通阳镇惊……。

可见，桂枝汤略经变化，佐生津之品则升发津液，配温阳之味则温经通阳，伍驱湿之品则行湿疗痹，辅驱寒之味则温寒止痛，兼行水之药则温阳利水，入重镇之剂则镇静安神。其泛应曲当，无往不利，竟有如是，故临床实践中，桂枝汤及其类方已广泛应用于消化、心血管、呼吸、泌尿、神经等多系统的许多疾病，说明桂枝汤在杂病治疗中占有重要地位。

当然，和伤寒一样，桂枝汤在杂病中的应用，亦只适宜于营卫（阴阳）失和者。正如陈修园说：“无论伤寒杂病，阳经阴经，凡营卫不和者，得桂枝汤而如神”（《长沙方歌括》卷首），说明桂枝汤对某些营卫（阴阳）失调的杂病有较好疗效。

二、疗虚劳病之冠

虚劳本属杂病，惟其以虚损见证，素称临床疑难大证，较前述之杂病多虚实夹杂者又别具特点，故另辟一门。桂枝汤治伤寒及其他杂病之理易见，独治虚劳之理难明。吴谦说：“但知仲景用桂枝汤治伤寒，而不知仲景用桂枝汤治虚劳也，若知桂枝汤治虚劳之义，则得仲景心法矣”（《医宗金鉴》卷19）。

在《金匮·血痹虚劳病篇》，桂枝汤又被首选。

血痹属体虚劳倦，复感外邪，血行不畅所致，用桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪名黄芪桂枝五物汤治疗，陈修园谓此方为“痹证属虚者之总方”（《时方妙用》）。而虚劳主方小建中、黄芪建中、桂枝龙牡汤以及炙甘草汤等均是桂枝汤加减而成。

《金匮》虚劳病以阴阳两虚为重点，这是因为阴阳互根，虚之既久，往往阴损及阳，阳损及阴，故多呈阴阳两虚之证，如阳虚之体，寒自内生则见“里急，腹中痛”，甚或“少腹弦急，阴头寒”，阳虚不能护阴而阴精走泄，则“清谷，亡血、失精”；阴虚不能涵阳，虚阳外浮，则“悸、衄、手足烦热，咽干口燥”等。

这种寒热错杂，阴阳失和的虚劳证，仲景非徒用补，而用桂枝汤加减治疗。方中桂枝甘草辛甘助阳，芍药甘草酸甘化阴，生姜辛温，佐桂枝行阳，大枣甘缓，伍芍药和阴，药味虽简，却阴阳并用，刚柔相济，功擅入阳交阴，两调阴阳。

刘渡舟先生谓：“本方可贵之处，就在于它有调和阴阳的作用。”用之调治虚劳，使阴阳和谐，阳能固阴而阴不外泄，则亡血失精可止；阴能敛阳而阳不上浮，则干燥烦热可除；阴阳调和，制化相因，阳能化阴，阴能生阳，则不滋阴而阴生，不温阳而阳复。故虽不着意于补，而补法自在其中。

但在具体施治过程中，仲景又常据证而适当增入补益之品，如偏气虚者入芪，偏血虚者添归；阴阳俱虚者倍芍加饴，而阳虚尤重者更增黄芪；心肾不交，龙牡兼入，气阴大伤，人参、生地、阿胶、麻仁、麦冬同施……而桂枝汤伴益气之品则气易生，随补血之味则血易旺，配温阳之药则阳易复，伍滋阴之剂则阴易化。

这种调中佐补，调补结合的方法，使补而不滞，滋而不腻，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳，又能于阳中求阴，于阴中生阳，治一端又兼顾另一端。因此，有治病求本，本于阴阳这一涵义。

这种寓补于调之法，较之临床单纯补益，机械填塞，尤其是以贵重滋补之品为治虚唯一方法者来得积极主动，故得到历代医家的大力推崇和广泛应用。可见仲景以桂枝汤加减方作为治虚劳主方，的确独具匠心。

三、疗妇科病之冠

《金匮》不仅奠定了内科杂病的基础，而且首次整理了我国古代妇产科方面的成能。其中重点讨论了妊娠、产后及妇科杂病。在妊娠病中，桂枝汤又位居第一。

谓：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴（《心典》作呕），不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。妊娠无外感寒热，为何用桂枝汤？因呕而不能食，乃脾胃不和之故。桂枝汤“外证得之可解肌而和营卫，内证得之可化气而调阴阳”（徐忠可）。桂枝汤于此通过和脾胃，调营卫可达阴阳协和的目的。

陈修园认为妊娠恶阻为一时性阴阳失调，曾于《妇科要旨》中云：“凡一切温凉补泻之剂皆未尽善，惟有桂枝汤一方，调和阴阳之为得也”。并将其列为“妊娠产前第一方”。

在其他妇科药中，桂枝汤应用亦极广泛。

产后体虚中风用阳旦汤治之，阳旦汤原注即桂枝汤，徐忠可认为当加黄芩，陈修园认为当加附子，此正示人当灵活运用，内有郁热者黄芩的对，阳虚漏汗者附子正宜。

产后虚羸不足，用桂枝汤倍芍药加当归名当归建中汤，有调补气血之效。而桂枝茯苓丸之活血祛瘀，下癥安胎，温经汤之温经暖宫，养血活血，土瓜根之通经破瘀，调营活血，均是桂枝汤增损而成。可见桂枝汤在妇科病中亦不失为一有效良方。

四、其他

桂枝汤功能和营卫、调阴阳，但其组方仍然偏温。后世一些医家往往强调其温的方面，认为该方只宜于寒冷之北国，仅用于凛冽之寒冬，于夏日温病畏之如虎，有“夏日禁桂”之说。其实，用之得当，不独夏日不忌，且温病尚有用桂枝汤之时。

如一代温病大师吴瑭在《温病条辨》中就以桂枝汤治疗多种证型的温病，谓：“凡风温、温热、温疫、冬温初起恶寒者”，均可以“桂枝汤主之”。他以为桂枝汤为治伤风之良方，而“非时伤风，春秋皆有之，即暑中亦有之”。故谓温病初起，每兼风寒，从“恶寒者”可知，以桂枝汤解肌，“俾得微汗，而寒热之邪皆解矣”。若“不恶风寒，则不兼风寒可知”，桂枝汤则不宜。

又如秋燥感寒，寒重于燥而见“伤燥，如伤寒太阳证，有汗、不咳、不呕，不痛者”，用“桂枝汤小和之”；

温病内兼饮邪，见“舌滑，食不进者”，用桂枝汤加半夏、秫米名半夏桂枝汤，调和营卫，化饮降逆；

素体阳虚感受温邪，若“温病解后，脉迟，身凉如水，冷汗自出者”，乃苦寒伤阳，虚阳外露，“故以桂枝汤复其阳”；

“温病愈后，面色萎黄，舌淡，不欲饮水，脉迟而弦，不食者”，属病后气血亏虚，用小建中汤建中生血。

可见，温病初起，感受寒邪，可用桂枝汤解其外；阳虚感受温病，过用苦寒者，又可用桂枝汤增损复其阳。而临床所见较多的是，盛夏之日，暑气蒸迫，人们常贪凉饮冷以快一时之意。不知每因此一饮冷贪凉，即易感寒伤湿。曹颖甫《经方实验录》以桂枝汤外以解肌散寒，内以温运脾阳，用治夏日贪凉饮冷而病者，其效甚佳。并谓“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方”，可谓经验之谈。

本文以桂枝汤在杂病、虚劳、妇科病以及温病治疗中的重要地位，说明桂枝汤古往今来，应用极广。可见前人谓桂枝汤为群方之冠，绝非过誉之辞。