李克绍

汗法适用于表证表脉，根据风寒与风热、表虚与表实、身体素质、兼夹宿疾等不同特点，选方用药亦各有差异，这是人所共知的，不再赘述，兹提出以下几点，供临床参考。

一、表证未必就是表病

发热的同时兼恶寒，叫作表证，说明症状发生在肤表。症状发生在肤表，能否肯定病位就在肤表呢？答曰，不能。因为有不少内脏疾患，在其主症尚未出现之前的早期，也常是发热恶寒并见。

《医宗金鉴》曾把一些兼有寒热症状的杂病，称之为类伤寒，并具体指出有脚气、停痰、伤食、虚烦、内痈等。其实，能出现寒热症状的杂病，远不止这些，我们已知内脏炎证、结核、化脓性疾患等，早期尚未确诊之前，常先有寒热症状，因此，临床遇到表证表脉，不能贸然就认为是表病。

举例说，《伤寒论》：

“发汗后，不可更行桂枝汤、汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

本条就是用桂枝汤发汗解表之后，不见热退身安，却出现了汗出而喘的支气管肺炎。这样药后的肺炎，与其说这是误药所促成的变证，不如说这是把肺炎初发时的发热恶寒，误作表病来治疗，药不对证，才发汗归发汗，肺炎仍肺炎。

因此说，要发汗，先分清表证，还是表病，这一点非常重要，必要时，要靠现代科学方法作检查。

二、对外感病有易感性而且经常反复的病人，要注意其是否内有伏热

有些病人最容易感冒，治愈之后又经常反复。这样的病人，固然可由肺气太虚卫阳不固所引起，而更多的则不单纯是肺气虚，其他内脏，邪热内伏，宿邪与外邪互相纠缠，更为常见。这其中尤以患有消化道慢性炎证者为较多。

曾治一幼儿，经常感冒，予发汗退烧药，常愈而复发。问知此儿，每次感冒前几日，常多饮多食，消谷善饥，知胃肠有积热，于麻、葛、芦根等方中少加大黄、黄连，不但退热效果好，且能使不再轻易感冒。

胃肠道有积热的患者，平时常见饮食忽增忽减，口苦口臭，舌苔厚腻，腹满便秘等症状。这些症状，平时或不甚明显，患者未加注意，医生也容易忽略，当症状明显时，却往往是即将外感发烧的先兆。

所以这样的患者，平时要节制饮食，尤其要少吃油腻食物。常服些三黄片之类的药物，可以清除积热，且有助于防止感冒。

“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。

——《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》

这就是胃肠积热兼有外感的证治。感有外邪，故发热脉浮；肠道积热，故腹满脉数；积热能消谷善饥，故饮食不减而如故。

厚朴七物汤中桂、甘、姜、枣走表和荣卫以解热，更为关键的是用枳、朴、大黄清泻里热以为正本清源之计。

刘河间之双解散、防风通圣散，在外感病中之所以应用广泛而可靠，就是因为此方是在厚朴七物汤的基础上加以发展，以荆、防、麻、薄发汗解表，芩、连、石膏清里泻热，使这一汗法更臻完善的缘故。

三、要注意有不宜发汗的发热恶寒证

曾治一肺结核患者，每日定时先恶寒后发热，自服解热药片，一场大汗，热退身安。次日寒热又作，又服前药一汗而解。

但寒热症状越发越频，越发越重，恶寒时竟至全身战慄，高热灼手，接着一身大汗，热随汗解。初由一日一发，发展为一日再发。发热时脉浮数鼓指，大而无力。

知为肺气大虚，单用生黄芪30克煎服，只一剂，寒热即停止发作。药既对证，为了巩固疗效，此方每日一剂，连服一周，并继用抗痨药根治结核。

本例患者，用一般药发汗，寒热更重，改用大剂黄芪即迅速退热，其道理何在？这是因为结核病的发热，本非实热，又屡经发汗，使肺气更虚，故寒热更甚。

此证似表证而病位并不在表；热虽高而实为虚热。《本经逢原》称黄芪“能补五脏诸虚，……泻阴火，去肺热”，故对结核病的发热有效。尤其在脉浮大鼓指、按之无力的情况下，不管发热是否与结核有关，都当重用黄芪。

举当归补血汤为例，本方是治气血两虚，症状似白虎，但脉洪大而虚，服发散药则热转剧者。之所以能有这样的退热效果，起主要作用的就是黄芪。

印会河

汗出，几乎尽人皆知其为：利用食物、药物或其他的方法，令人作汗，使病邪从汗而解散，以愈病或收取其他方面的作用。在这里我仅就以药物治疗疾病的一个侧面，谈谈自己的一些体会与看法。

一、远古人论汗的局限性

从古老的方书看，汗法一般是用来驱散表邪，即由皮毛、汗孔（一称腠理）而侵入人体的病邪，再使它从汗出而得到解散，从而治愈疾病。

这一治法，在远古备受重视。因为古代人有较长一段时期，把知识局限在疾病的缘起，特别是内科疾病的起因，多数是由外邪入侵皮毛，然后深入到经络、脏腑，这在《金匮要略》论“病因”及《伤寒论》言“六经传变”，都突出地强调这个问题，故汗法乃是“御敌于国门之外”的法则，是首要的，一般在开宗明义的第一章节，便讲发汗祛邪，也就是“汗法”。

最早讲的发汗，一般还是以辛温发汗为主，这大概是从民初开始，就认识到身热而后使汗出的。故乃取辛温之药，以助热取汗。

这在现存最古老的方书里可以看出，当时的汗法，是以麻、桂、姜、辛等温热之性的药物为主的，虽有时也用进去一些寒凉药如石膏，但它用作发汗，是离不开温热药的（大青龙汤、小青龙加石膏汤都是其例）。

二、汗法在发展中前进

随着人们对事物的认识提高，汗法也相应地得到不断发展。首先在药物上已发觉到仅靠原来的麻、桂、姜、辛等少数几味辛温汗药，已远远地不能满足日益精细的观察病情需要，于是又发现了荆芥、防风、苏叶、白芷等药，均能增热取汗，且各有其不同于麻、桂、姜、辛的专司。

不但如此，还发现了一大批不增热而能取汗的药物如：薄荷、桑叶、菊花、浮萍、香薷等等，它们既能发汗，还有清热的作用，这就为发汗药物，找到一条新的道路——辛凉发汗药，一改过去专恃辛温的发汗方法。

三、表里两解法的产生

在漫长的岁月里，人们对“先表后里”的治法非常推重，遇有“表证”恶寒发热无汗和“里证”大便燥结不通同时出现时，其首要信条是：“表之不解，勿攻其里”。如果不遵守这一教义，就会出现“结胸”“痞气”以及其他的“坏病”。

可是，“先表后里”，有时增热助燃地行不通，故而一条新兴的治法，表里两解，也就是既发汗又同时通大便的这种新方法产生了。

其中著名的方剂是“双解散”和“防风通圣散”，在这类方剂中，它既使用了发汗的麻黄与薄荷等药，又同时用进去了大黄和芒硝，以攻通大便，这就给了表里并存的病邪同时以出路，两步走并成了一步，大大有利于治疗。

就实际而论，“先表后里”的治疗原则是不存在的，在临床常见肠实不便的病人，不攻除其燥粪，则发热与恶寒，无论如何退不下去，现代西医常常吃这个亏，我们的古人，在这问题上面吃苦头，更不值得奇怪!

四、发汗能同时扶正

“邪”和“正”是中医言病理的一对主要矛盾。在远古时的医籍里，是很少以发汗祛邪与补养正气同时在一张汤方里使用的。可是后来则不然，外感内伤可以同时并治。

例如：阳虚外感，有用“再造散”的方剂（参、芪、桂、附与发汗药同用）；阴虚外感，有用“葳蕤汤”的方剂（葳蕤即玉竹，系养阴生津药，与发汗的药物同用）。

又如麻黄人参芍药汤、参苏饮、活人败毒散等等，它们都以发汗散邪的药物与补气养正的药同用，并未见补药的留邪之弊，而相反地用之得当，却有助正抗邪之功，使驱邪养正，相得益彰，这又是汗法上的一个发展。

五、清热解毒与发汗散邪

清热解毒这一治法的崛起，它虽曾早见于其他方书之中，但以清热剂作为发汗药用，却首推明清之际的温热学派倡始人之一的吴又可氏。

吴氏力破历来医家认为病邪从皮毛传入人体，由表而里的单一传变方式，首倡“戾气”是从口鼻传入人体，可以是由里出表的新传变途径，并在《温疫论》使用白虎汤的条下，指出白虎汤的“解肌”作用，即是发汗功能，一改过去使用白虎汤（主要石膏）必须具备：大汗、大热、大渴、脉洪大等“四大”的条件。

至其后起的温病学派叶天士、吴鞠通等相继作述，对清热解毒药与辛散剂的相与配伍为用，则更为默契，其中的代表方剂则为“银翘散”。

银翘散中既用了薄荷、荆芥穗、豆豉等以发汗散邪，同时却用了银花、连翘、竹叶、芦根等以清热与解毒，这就给后起治风热在表、有汗或无汗，以重大的启迪。

时至今日，恶寒与发热，已被证明为难以分割的外感热病体征：有时恶寒愈甚则体温愈见其高，体温愈高则愈须得汗退热。在外感热病初起，特别是“上感”鼻塞、咽痛、发热等症状明显时，不用清热解毒是不行的！

徒恃麻、桂、青龙等以辛温为主的发汗，则更是弊多利少。因温性药物，既能助长火热，即能增加上呼吸道的“炎症”，纵然是无汗而病人自觉其恶寒重于发热，也不宜贸然侈投辛温为主的方剂（无发热及“上感”症状之杂病例外）。

这是教训与经验告诉我的一条规律，行医五十年来，我有无数见闻与实践！

目前治疗“上感”的恶寒与发热，我基本上是守桑菊饮与银翘散的合方，重在宣解与清热解毒。宣解重在桑叶与菊花，清热解毒则变银花、连翘为山豆根、鱼腥草，因后者的作用似比前者为优。

无汗燔灼则加薄荷、荆芥、豆鼓甚至苏叶，热甚必须加用石膏及黄芩(有汗或无汗均可用之)；若大便二日以上不解，则必须加用大黄(从无表邪内陷之弊)；有咽痛、咳嗽，才选入桔梗、生草、杷叶、杏仁、芦根。

此方疗效似较满意。一得之愚，仅以公诸同好。