论小儿咳嗽的治疗

作者/王静安

小儿时期在生理上肺常不足，肺气娇弱，卫外功能较差，加之寒温不能自调，在天气寒冷或气候突变的环境下，将息失慎，最易感邪。邪从口鼻或皮毛而入，侵犯肺经，影响肺气的肃降而引起咳嗽。

另外，咳嗽与痰有密切关系，所以有“无痰不成嗽”的说法。痰的形成，或由于小儿体质因素，湿痰素盛；或系外邪侵入，肺气失宣，通调水道失职，水湿不化，聚而为痰；或因小儿脾胃薄弱，加之乳食不节，或过食辛热香燥炙煿食物，致脾失健运，水谷不能化生精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣畅而发为咳嗽。

总之，小儿咳嗽，不论何种原因所致，皆和肺脏有密切关系，且与脾相关连。《幼幼集成》论咳嗽说：“大抵咳嗽属脾肺者居多，以肺主气，脾主痰，故也。其总病机为肺失宣肃，肺气上逆而作咳。”

怎样治疗咳嗽

历代医家医著对咳嗽一证分类分型较多，也较繁杂。我认为，咳嗽以外感为主，内伤者少；咳嗽以热证为主，寒证兼见，可分为风邪束肺、痰热壅肺、湿热蕴肺、肺阴不足四大类型较为切合临床实际。

1.风邪束肺

为病之初起，多由外感风邪引起。因邪在表，多发热、恶寒等表证。症见干咳，渐见痰稀色白，喉痒声重，其偏寒者咽不红，常伴恶寒无汗，指纹青红，脉多浮紧；偏热者咽多充血，常伴有恶寒，发热，舌苔薄白，质淡红，指纹红紫，脉浮数。

邪从外来，当从表散，治法以宣肺解表为主，以自拟清宣宁嗽汤为主方加减治疗。

清宣宁嗽汤

荆芥9g，炙麻绒9g，炙百部12g，炙旋覆花15g，炙白前根15g，苇根15～30g，橘络9g，黄连6～9g，山楂15g，神曲15g，枳壳9g，桔梗9g。

方以炙麻绒、荆芥解表祛邪、宣肺止咳，为方中之冠，配以炙百部、炙旋覆花、炙白前根治疗咳嗽力量更专；用山楂、神曲、枳壳以消滞通腑，以增进纳食，使腑气通畅，六腑通则肺气亦降；小儿为纯阳之体，感受外邪易从热化，方中苇根、黄连以清热；橘络、桔梗相配，调理气机。

以上诸药相配，共奏宣肺解表、化痰止咳之效。

若小儿咳嗽偏于风寒者，用清宣宁嗽汤去黄连，加苏叶9～15g；偏于风热者，用清宣宁嗽汤加银花9～15g，黄芩9～12g。

2.痰热壅肺

本病病程稍长，多系外感风邪未从表解，化热炼痰，或病后余热未尽，痰热蕴肺。本证因邪由表及里，所以表证并不明显。症见咳嗽频频，咳痰稠黏而黄，或伴发热、口干、口臭，舌红苔黄，指纹青紫，脉滑数。

治法以清肺化痰为主，用自拟清肺化痰汤治之。

清肺化痰汤

荆芥9g，石膏15～30g，黄芩9g，瓜壳9～12g，法夏6g，炙百部12g，炙冬花15g，炙旋覆花15g。山楂15g，神曲15g，桔梗9g。

3.湿热蕴肺

小儿体质湿热素盛，或因外邪侵入，肺气失宣，水湿不化，蕴而化热所致。症见咳嗽痰多，痰色黄稠，口出臭气，舌苔黄腻，指纹紫滞，脉滑数。

治宜清化湿热，祛痰止咳。用自拟宣肺化湿汤治疗千余例，皆愈。

宣肺化湿汤

苇根15～30g，冬瓜仁30g，荆芥10g，黄连10～15g，炙百部12g，炙冬花15g，炙旋覆花15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，桔梗10g，滑石30g，木通10g，紫苏10g，炙麻绒10～15g。

4.肺阴不足

多由素体阴虚，久咳伤肺，或热病后肺阴受损，或痰热蕴肺日久，或过食辛热香燥炙煿食物，久而停积成热，积热熏蒸，灼伤肺津所致。症状表现为阴虚肺燥之象，咳嗽痰少，午后夜间咳嗽加重，口干，咽喉干燥，素伴有低热，形体消瘦，颧红，舌苔薄少，质红少津，脉细数。

治法以滋阴润肺为主。自拟滋阴润肺饮治疗。

滋阴润肺饮

沙参15～30g，麦冬9～15g，知母10g，天花粉10g，百合15g，炙百部12g，炙紫菀15g，炙杷叶15g，桔梗9g，山楂15g，神曲15g。

随证加减：

(1)痰多者：加蛇胆陈皮末，用温开水或蜂蜜水调服。

(2)久咳不已者：用五匹草15g，青蛙草15g，肺经草15g，六月寒15g，兔耳风15g，枇杷叶15g。诸药用清水洗净，然后去水稍晾干后，放入锅内炒，水汽干后，加入蜂蜜30g，再炒3～5分钟，待药将蜂蜜吸收后，再与上药(滋阴润肺饮)煎熬5分钟即可。亦可与肺热、肺阴不足的主方和合使用。

(3)咳甚呕吐者：加苏梗9g，竹茹12g。

(4)咽喉红肿者：加银花15g，射干9g，腊梅花9g，胖大海10g，白薇30g。

(5)鼻衄者：加白茅根30g，荷叶15g。

(6)冷汗多者：加桑叶12g。

(7)大便秘结者：加胖大海10g，或另包番泻叶3g泡水服，大便解后停服。

(8)苔白腻、腹胀者：加厚朴9g，苍术9g，白蔻6g，木通10g。

(9)口渴者：加天花粉15g。

(10)手足心潮热者：加石斛10g，知母10g，桑叶10g。

(11)鼻孔干红，肺有燥热者：加炙桑白皮15g。

(12)久咳伤肺，肺气虚弱者：加太子参30g，百合30g，知母15g，天冬15g，麦冬15g。

(13)久咳虚痨，咽干、舌红者：用尖贝粉30g，知母15g，天冬15g，麦冬15g，炙杷叶15g。熬膏频服。

(14)若症见咽喉灼热、干痒疼痛者：属于急慢性咽喉炎或刺激性咳嗽者，可加服咽炎灵含服液(银花、梅花、胖大海、射干等)，以清咽利喉，泻热解毒。

预防和护理咳嗽的要点

(1)小儿咳嗽，以伏热感受温邪居多，故在小儿日常护理中，需着衣适宜，慎避风邪，免致外邪内入而致咳嗽。

(2)饮食要有节制，宜少吃辛辣炙煿食物，生冷食物亦当节戒，肥甘厚味更不宜过度，免致内伤脾胃而生痰蕴热发嗽。

(3)凡外感咳嗽，在热病过程中，外邪未解之前，均须忌食油腻荤腥和鸡蛋、鱼类，以免滞肺留邪，而致咳嗽缠绵难愈。咳嗽未愈之前，宜戒酸味食物和过咸食物，免致造成痰哮之后患。

(4)患病期间应适当休息，多喝水，注意保持室内空气流通，避免煤气、尘烟、油烟等刺激。

案例分析

案例一：

胡某，女，4岁。初诊：1988年12月10日

患儿咳嗽阵作，已经两月，先后经某医院给予抗感冒、止咳等中西药治疗，症状未见减轻。患儿大便干燥、小便黄，午后颜面红，时流鼻血，舌质微红，苔白黄，脉数。

证属痰热咳嗽，兼有鼻衄，故以清肺化痰汤加白茅根、荷叶治疗。

处方

荆芥9g，炙麻绒9g，石膏30g，黄芩9g，瓜壳9g，法夏6g，炙百部12g，炙旋覆花15g，炙白前根15g，焦楂15g，神曲15g，桔梗9g，白茅根30g，荷叶15g，2剂。

蛇胆陈皮末6支。

复诊：1988年12月13日

咳嗽大减，夜间偶有阵咳，咯痰已爽，鼻衄已止。原方去白茅根、荷叶，续服2剂。

1988年12月16日随访，咳嗽已愈，药已停服。

案例二：

周某，女，3岁。初诊：1989年1月17日

咳嗽时发时愈，已三月有余，近几日尤甚。曾经某医院检查诊断为“支气管肺炎”,治疗未效，又到某中草药医院服药月余，仍未见愈。患儿咳嗽，夜间尤甚，咳痰白稠，纳差，腹胀，口出秽气，大便正常，小便黄，苔黄白腻，脉数。

证属湿热咳嗽无疑，用宣肺化湿汤治疗。

处方

苇根30g，冬瓜仁30g，紫苏9g，黄连9g，炙百部12g，炙紫菀15g，炙旋覆花15g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，桔梗9g，滑石30g，木通9g，炙麻绒12g，橘络15g(2剂)

复诊：1989年1月20日

咳嗽明显减轻，痰量亦少，纳食渐增，舌苔见退，原方续服两剂。

三诊：1989年1月24日

咳嗽消失，纳食尚未完全恢复，遂以健脾开胃以善后。

案例三：

张某，男，1岁余。初诊：1988年11月6日

咳嗽一月多，多方医治，已服各种止咳药水十余瓶，未见减轻。患儿咳嗽痰少，午后夜间咳嗽加重，形体消瘦，咽红赤，纳食尚可。舌苔花剥，苔少；指纹红紫。

诊为肺阴不足咳嗽。予以滋阴润肺饮加草药5种。

处方

沙参15g，麦冬9g，百合15g，炙百部12g，知母9g，花粉15g，炙紫菀15g，神曲15g，炙杷叶15g，桔梗9g，山楂15g，五匹草15g，青蛙草15g，肺经草15g，六月寒15g，兔耳风15g(2剂)

11月15日随访：咳嗽已止，停药多日。

临证注意

治疗咳嗽以辨证准确为第一要义。然小儿咳嗽，特别是咳嗽的寒热之偏，以其语言不能通，不能详述其痰的有无及颜色、质、量等，加之多有痰而不会吐出，临床上其他可供鉴别之要点也不明显，故较为难辨。

因此，多年来我主要通过对咽喉局部的观察而定。对咽喉红肿者，即使舌苔薄白而润，也要考虑为风热所患，纵有其他很明显的寒象，亦以寒包热郁闭阻者居多。

另外，对于外感咳嗽初起，我多不采用杏仁，因为杏仁过于苦降，有留邪和滑肠伤正之嫌，特别是对于素体较虚和久病脾胃虚弱的患儿更不宜用。而我偏爱用炙百部、炙旋覆花、炙白前根三药为止咳良药。

旋覆花性温而润，用量可适当重一些，与百部配合，有肺热者亦无妨；百部性寒苦而润；白前根温润降逆，三药相合，温润平和，不寒不热，相得益彰，收效甚捷。